Hispanoamerički radnik zapetljan u svrdlo u tvornici za preradu svinjskog mesa

Predradnik održavanja, drugi zaposlenik održavanja i dva radnika radili su na projektu preuređenja, ali u vrijeme incidenta samo je jedan radnik bio u sobi sa žrtvom.Suradnik je istrčao izvan kabine i vikao u pomoć.Nije znao gdje se nalazi prekidač za uključivanje/isključivanje svrdla.Nalazio se na zidu otprilike 2 stope (0,6 m) od svrdla, oko 7 stopa (2,1 m) iznad poda, i bio je u gornjem ili "uključenom" položaju.Drugi radnik ispred kafilerije je odgovorio, ušao u prostoriju i isključio zidni prekidač za svrdlo.Jedan je zaposlenik izvijestio da je prekidač za puž korišten davno, što ukazuje da se zidni prekidač možda obično nije koristio za isključivanje i uključivanje puža.

Predradnik održavanja zaključao je glavnu kontrolu prekidača tijekom demontaže nadzemne opreme jer će zaposlenici raditi iznad puža.Drugi uključeni radnici očito nisu primijenili zasebne, dodatne brave.Predradnik je napustio kafileriju kako bi radio na drugom projektu u drugom dijelu tvornice kada je demontaža završena i nakon što je uputio radnike da očiste metalne ostatke.Na izlasku je uklonio svoju bravu i aktivirao glavni prekidač za strujni krug koji je opsluživao svrdlo, a koji se nalazio u susjednoj prostoriji.Predradnik nije očekivao da će itko biti u ili u blizini svrdla, ali nije mogao vidjeti svrdlo ili promatrati radnike u kafileriji kada je uklonio bravu.Ako bi se rijetko koristio, zidni prekidač pužnice bi se ostavio u položaju "uključeno", objašnjavajući zašto se pužnica pokrenula kada jezaključavanjeje uklonjen i osigurač je zatvoren.

Nije jasno kako je žrtva došla do mjesta uz svrdlo gdje se zaplela.Najvjerojatnije je hodao ili se popeo uz njegovu strminu tražeći klin i druge metalne krhotine.U trenutku incidenta u blizini nije bilo ljestava.Svrdlo je bilo veliko i brzo mu je povuklo noge prema gore, zaplevši ih i traumatično ih presjekavši obje na sredini bedra.

Incident se dogodio oko 15.00 sati.Hitna medicinska pomoć pozvana je i stigla unutar 10 minuta od incidenta, samo 5 minuta nakon primitka poziva.Žrtva je bila budna i svjesna svoje okoline.Bolničari su ga stavili na kisik i pokrenuli intravensku liniju, žrtva je brzo izgubila svijest, prestala disati i ostala bez pulsa.Proglašen je mrtvim na mjestu događaja 45 minuta nakon incidenta.
Uzrok smrti
Obdukcija je opisala uzrok smrti kao "hemoragijski šok zbog traumatske amputacije nogu".
Preporuke/Rasprava
Preporuka #1: Opremazaključavanje/ označavanjeprocedure moraju biti u potpunosti provedene, uključujući provjeru radnog područja kako bi se osiguralo da su svi zaposlenici sigurno postavljeni ili uklonjeni prije uklanjanjazaključavanjei obavještavanje zaposlenika da su uređaji za zaključavanje uklonjeni iz izvora energije.