Predradnik održavanja, još jedan zaposlenik održavanja i dva radnika radili su na projektu preuređenja, ali u vrijeme incidenta samo je jedan radnik bio u prostoriji sa žrtvom. Kolega je istrčao iz prostorije za kalupljenje i vikao upomoć. Nije znao gdje se nalazi prekidač za uključivanje/isključivanje svrdla. Bio je na zidu otprilike 0,6 m od svrdla, oko 2,1 m iznad poda, i bio je u položaju "uključeno". Drugi radnik odmah ispred prostorije za kalupljenje odgovorio je, ušao u prostoriju i isključio zidni prekidač za svrdlo. Jedan je zaposlenik izvijestio da je prekidač za svrdlo korišten davno, što ukazuje na to da se zidni prekidač možda inače ne koristi za uključivanje i isključivanje svrdla.
Poslovođa održavanja zaključao je glavni prekidač tijekom demontaže nadzemne opreme jer bi zaposlenici radili iznad puža. Ostali uključeni radnici očito nisu postavili zasebne, dodatne brave. Poslovođa je napustio prostoriju za kalupljenje kako bi radio na drugom projektu u drugom dijelu postrojenja kada je demontaža završena i nakon što je dao upute radnicima da očiste metalne ostatke. Na izlasku je skinuo bravu i aktivirao glavni prekidač za strujni krug koji je opsluživao puž, a koji se nalazio u susjednoj prostoriji. Poslovođa nije očekivao da će itko biti u ili blizu puža, ali nije mogao vidjeti puž niti promatrati radnike u prostoriji za kalupljenje kada je skinuo bravu. Ako se rijetko koristio, zidni prekidač puža ostao bi u položaju "uključeno", što je objašnjavalo zašto se puž pokrenuo kada...zaključavanjeje uklonjen i prekidač je zatvoren.
Nije jasno kako je žrtva došla do mjesta uz bušilicu gdje se zaplela. Najvjerojatnije je hodao ili se popeo uzbrdo tražeći vijke i druge metalne ostatke. U trenutku incidenta u tom području nije bilo ljestava. Bušilica je bila velika i brzo mu je povukla noge prema gore, zaplela se i traumatično ih prerezala na sredini bedara.
Incident se dogodio oko 15:00 sati. Hitna medicinska pomoć pozvana je i stigla je unutar 10 minuta od incidenta, samo 5 minuta nakon primitka poziva. Žrtva je bila budna i svjesna svoje okoline. Bolničari su ga stavili na kisik i započeli intravenoznu liniju, žrtva je brzo izgubila svijest, prestala disati i ostala je bez pulsa. Proglašena je mrtvom na mjestu događaja 45 minuta nakon incidenta.
Uzrok smrti
Obdukcija je uzrok smrti opisala kao "hemoragični šok zbog traumatske amputacije nogu".
Preporuke/Rasprava
Preporuka br. 1: Opremazaključavanje/označavanjepostupci se moraju u potpunosti provoditi, uključujući provjeru radnog područja kako bi se osiguralo da su svi zaposlenici sigurno pozicionirani ili uklonjeni prije uklanjanjazaključavanjei obavještavanje zaposlenika da su uređaji za zaključavanje uklonjeni s izvora energije.
Vrijeme objave: 03.12.2022.
