Studija slučaja 1:
Zaposlenici su obavljali popravke na cjevovodu promjera 2,4 m kojim je tekla vruća nafta. Prije početka popravaka pravilno su zaključali i označili crpne stanice, ventile cjevovoda i kontrolnu sobu. Kada su radovi završeni i pregledani svizaključavanje / označavanjeZaštitne mjere su uklonjene i svi elementi su vraćeni u radno stanje. U tom trenutku, osoblje kontrolne sobe je obaviješteno da je rad završen i zatraženo je da pokrenu sustav 5 sati ranije nego što je bilo planirano.
Dva nadzornika koji nisu bili svjesni ranog pokretanja odlučili su sami pregledati popravke. Morali su ući unutar cijevi sa svjetlima kako bi izvršili pregled. Nisu izvršili nikakavzaključavanje / označavanjepostupke za proces inspekcije. Također su zanemarili obavijestiti osoblje kontrolne sobe o svojoj odluci o inspekciji u zadnji čas. Dok su operateri kontrolne sobe pokretali sustav prema uputama, ulje je počelo teći kroz cijev ubivši dva nadzornika.
Vrijeme objave: 30. rujna 2022.
