Izostavljanjem procesa zaključavanja, jedna jedina greška dovela je do nepopravljive tragedije.
Dana 26. studenog 2025. u 3:50 ujutro, automatizirana proizvodna linija za štancanje od 1300 tona u poduzeću doživjela je blokadu. Radnik održavanja Jiang ušao je u opremu kako bi očistio i otklonio pogreške u kalupima. Prema nacionalnim propisima o sigurnosti proizvodnje i internom sigurnosnom sustavu poduzeća, održavanje opreme mora u potpunosti slijediti postupak označavanja LOTO Lockout: isključivanje glavnog napajanja, odspajanje izvora energije, postavljanje naljepnica s upozorenjima, samostalno postavljanje osobnih sigurnosnih brava od strane operativnog osoblja, ispuštanje preostalog tlaka iz opreme i zatim provođenje radova na održavanju.
Međutim, članovi tima na licu mjesta uglavnom su imali sretno raspoloženje, pritiskajući samo gumb za hitno zaustavljanje na licu mjesta, bez isključivanja glavnog napajanja, zaključavanja, postavljanja znaka upozorenja za održavanje i bez korištenja ikakvih LOTO sigurnosnih brava, kuka za produžne brave ili alata za upravljačku bravu. Održavanje je trajalo jedan sat, u 4:45 ujutro, nadzornik proizvodne linije Zhou resetirao je glavni prekidač za hitno zaustavljanje i usmeno obavijestio operatera da privremeno ne pokreće opremu; zbog glasne buke strojeva u radionici i ometanja komunikacije na licu mjesta, operater je pogrešno procijenio da je održavanje završeno te je izravno zatvorio sigurnosna vrata opreme i pokrenuo proizvodnu liniju za štancanje.
U tom trenutku, Jiang se još uvijek nalazio u području rada kalupa alatnog stroja. Oprema je trenutno zatvorila kalup, stvarajući ogromnu silu stiskanja. Osoblje za održavanje nije imalo vremena za evakuaciju i pretrpjelo je jaku mehaničku kompresiju na licu mjesta. Nakon 120 spasilačkih akcija na licu mjesta, potvrđeno je da su poginuli unatoč naporima.
Dubinska analiza: Četiri glavne rupe u upravljanju LOTO-om zajedno su dovele do potpunog gubitka sigurnosne obrambene linije.
Istražni tim proveo je istrage na licu mjesta, pratio video snimke i ispitivao osoblje, utvrđujući više razina prekršaja u nesreći, što sve ukazuje na sustavni kvar sustava označavanja LOTO Lockout poduzeća.
Zaposlenici nisu imali svjesnost o sigurnosti i uobičajeno su izostavljali ključne korake LOTO-a.
Tim je dugo imao naviku kršenja pravila „samo pritiskanje tipke za zaustavljanje u nuždi, bez LOTO oznake“. Osoblje održavanja općenito je vjerovalo da privremeno uklanjanje kvara ne zahtijeva kompliciran postupak zaključavanja i nije znalo da prekidač za zaustavljanje u nuždi samo privremeno isključuje napajanje, glavni strujni krug je još uvijek pod naponom i postoji rizik od slučajnog pokretanja; radionica nije postavila standardiziranu stanicu za zaključavanje upravljanja (centraliziranu stanicu za upravljanje bravama), sigurnosne ormariće, kuke za višestruke produžne brave, a naljepnice s upozorenjima bile su nasumično nagomilane, što je zaposlenicima otežavalo pristup, dodatno potičući kršenje rada.
LOTO sustav upravljanja poduzeća implementiran je na papiru.
Poduzeće je imalo pisane postupke za izolaciju energije, ali nije podijelilo ekskluzivne točke zaključavanja za svaku opremu, nije osiguralo dovoljno odgovarajućih LOTO alata kao što su kuke za produžne brave, brave prekidača i brave ventila za strojeve za utiskivanje; nije bilo fiksne radne stanice za skladištenje brava, broj sigurnosnih brava nije bio dovoljan, a nije bilo i međusobno povezanih kuka za produžne brave kada je više osoba obavljalo održavanje, te nije bilo moguće postići zaključavanje jedna osoba s jednom bravom i zajedničko zaključavanje.
Sigurnosna obuka i nadzor na licu mjesta bili su potpuno izostavljeni.
Posebna LOTO obuka za nove i stare zaposlenike bila je samo formalnost, bez stvarne prakse zaustavljanja – izoliranja – zaključavanja – provjere električnog kruga. Tijekom noćne smjene održavanja nije bio organiziran nadzornik sigurnosti s punim radnim vremenom, nije postojao jedinstveni mehanizam potvrde održavanja među timovima, a koristio se samo usmeni prijenos operativnih informacija, što je bilo sklono odstupanju informacija.
Dnevnim sigurnosnim inspekcijama nisu provjeravani rizici od kršenja LOTO propisa.
Sigurnosna inspekcija radionice usredotočila se samo na kapacitet opreme i nikada nije provjeravala provedbu zaključavanja u operacijama održavanja. Ozbiljni prekršaji poput dugotrajnog neosiguranog održavanja i zaobilaženja sigurnosne zaštite nisu zaustavljeni niti procijenjeni, te se s vremenom stvorila velika sigurnosna slijepa točka.
Vrijeme objave: 09.06.2026.
